Allegato  “G”	
	
SEGNALAZIONE DI INCONVENIENTE TECNICO	

A:	DG (*) 
	e, per conoscenza:
A	ISPEL AMMICOM e TRAMAT (se di interesse) 
	COMLOG d’AREA (NORD/SUD)

Ente o Reparto		:		
Codice SISME				:		
Dislocazione			:		
Tipo e targa/matricola del complesso/MMC/materiale:	

	MATERIALI	COMPLESSO	PARTICOLARE INTERESSATO	

	DENOMINAZIONE
E MATRICOLA	FONDAMENTALE
INTERESSATO	N.S.N	Denominazione:

SEZIONE I			

N.T.C.	Modello			
Nr. di serie		
Costr.re			
Ente fornitore		
Data fornitura		
Nr. di Contratto	

SEZIONE II	
La segnalazione:	SI	NO		
	-Riguarda la sicurezza del personale				
	-Riguarda la funzionalità del materiale				
	-Ha solamente scopo informativo				

SEZIONE III	
Descrizione sintetica dell’inconveniente:
- 
- 	
SEZIONE IV	Eventuale proposta di:	SI	NO		
	-Modifica del materiale				
	-Particolari procedure di manutenzione				

SEZIONE V	
Grado di priorità:	SI	NO		
	-Emergenza				
	-Urgente				
	-Normale				

SEZIONE VI	
-Km percorsi/lt./ore funzionamento alla data dell’inconveniente	:	_____________
-Data Km e/o ore ultimo controllo registrato nel libretto	:	_____________
-Data installazione del componente	:		_____________
-Punto di contatto del Reparto segnalante		:	_____________
-Data in cui si è verificato l’inconveniente	:		_____________
-Località	:	______________

                                                           IL COMANDANTE DEL REPARTO
                                                          _______________________________________
	
(*) Competente sul materiale (sub-area): AMAT, COMMISERVIZI (o entrambe) o ARMAEREO.
N.B.: Segnare “non noto” quando il dato richiesto non è conosciuto.