Allegato “E”

Prot.nr.__________________
Località e data____________________

MODULO DI RICHIESTA DI CONTROLLO TECNICO (1)
(FAC SIMILE)

1.	Ente richiedente______________________________ Codice SISME ________________

2.	Tipo di complesso/MMC______________ categoria__________ Targa/Matricola_______

3.	Anno di entrata in esercizio:
-	nuovo di fabbrica: _____________
-	proveniente da revisione generale (ricostruito): ______________

4.	Ore di lavoro: nr. ______________;
	Chilometraggio: km. ______________;
	Consumo combustibile: lt.____________,
	totalizzato dal complesso/MMC all’atto della richiesta di controllo tecnico.

5.	Dati desumibili dal libretto matricolare e di bordo Mod.DP/3819 del materiale:

NUM.	MANUTENZIONI
SPECIALIZZATE
 (2)	CONTR. AFFIDABILITA’ E CONTROLLI TECNICI GIA’
SUBITI DAL MATERIALE	INTERVENTI 
CORRETTIVI
(3)	
PRG.	
DATA
gg/m/a	Ore di
lavoro o
di consumo	
TIPO
(4)	
DATA
gg/m/a	Ore di
lavoro o
di consumo	
TIPO	
DATA
gg/m/a	Ore di
lavoro o
di consumo	
1									
2									
3									
4									
5									
6									
7									

___________________
(1) Organi di mantenimento della Fascia di Sostegno. CERIMANT , CERICO VR-RM o Reparto MMC della SAC.
(2) Effettuato dopo l’ultimo controllo di affidabilità o controllo tecnico. Qualora si tratti del primo controllo di    affidabilità dovranno essere riportati i dati relativi alle Manutezioni specializzate (MS) effettuate dalla data di entrata in servizio.
(3) Subiti dal materiale dopo l’ultimo controllo di affidabilità o controllo tecnico.
(4) Indicare a seconda del caso CA= controllo di affidabilità; CT3=controllo tecnico fascia di sostegno.